高齢社会と介護保険―少子高齢化は社会保障制度をどう組み替えたのかこうれいしゃかいとかいごほけん しょうしこうれいかはしゃかいほしょうせいどをどうくみかえたのか

日本の65歳以上人口の割合は、1970年に7％を超えた後も急速に上昇し、1994年には14％を超えました。内閣府の高齢社会白書は、この14％という水準を『高齢社会』と呼ばれる節目として整理しています。

高齢化は、長寿化そのものだけで起きたわけではありません。出生数の減少によって若い世代の比率が低下したことも人口構成を変えました。さらに1995年には15〜64歳の生産年齢人口がピークを迎え、その後減少へ向かいます。高齢者人口が増える一方で、社会保障を保険料や税で支える現役世代の人口が長期的に減る構図が明確になりました。

1995年に制定された高齢社会対策基本法は、高齢社会への対応を福祉だけの問題とはせず、就業・所得、健康・福祉、学習・社会参加、生活環境などを含む総合政策として位置づけました。高齢化は社会保障制度だけでなく、雇用や地域社会、住宅・交通など幅広い制度の前提を変える問題だったのです。

介護保険制度が始まる前にも、老人福祉制度による施設・在宅サービスや、老人医療制度による医療サービスは存在していました。しかし、福祉と医療の制度が分かれ、利用の決定方法や費用負担も異なっていました。介護を必要とする高齢者が増えるにつれ、こうした制度だけでは継続的な介護ニーズに十分対応しにくいことが課題となります。

同時に、介護を家族が大きく担うことを前提にし続けることも難しくなりました。核家族化、子どもの数の減少、女性の就業拡大、介護する側も高齢になる『老老介護』などが重なり、家族の身体的・精神的負担が社会問題として意識されるようになります。

そこで政策の焦点は、家族が介護を抱え込むことを前提とするのではなく、保険料と公費を用いて社会全体でサービス基盤を支え、必要な人が利用できる制度をつくることへ移りました。

1997年12月に介護保険法が成立し、2000年4月から介護保険制度が始まりました。制度の保険者は市町村・特別区で、65歳以上を第1号被保険者、40〜64歳の医療保険加入者を第2号被保険者としました。保険料と公費を組み合わせて介護サービスの費用を支える社会保険方式です。

制度の基本理念には『自立支援』が置かれました。これは単に身の回りの世話を代行することではなく、介護が必要になってもできるだけ自分らしい生活を続けられるよう支えるという考え方です。また、行政がサービスを一方的に割り当てるのではなく、要介護・要支援認定を受けた利用者がケアプランに基づいて在宅・施設などのサービスを選び、事業者と契約する方式が広がりました。

社会福祉法人や医療法人だけでなく、民間企業、NPOなど多様な主体がサービス提供へ参入したことも制度の特徴でした。介護サービスの利用は急速に拡大し、介護を社会的なサービスとして利用することが一般化していきます。

ただし、介護保険は家族介護を不要にした制度ではありません。日常の見守り、通院、金銭管理、サービス調整など家族が担う役割は残り、地域によるサービス供給差、介護人材の確保、保険料や利用者負担、制度費用の増大も課題となりました。

公的年金は、現役世代の保険料や国庫負担、積立金などによって高齢期の所得を支える制度です。少子高齢化が進むと、保険料を負担する被保険者の伸びが弱まる一方、平均余命の伸びなどによって給付期間は長くなります。そのため、将来の保険料と給付水準をどう均衡させるかが繰り返し改革課題となりました。

2004年の年金制度改正では、厚生年金・国民年金について将来の保険料水準に上限を設け、その限られた財源の範囲で長期的に給付と負担を均衡させる枠組みへ移りました。そして、公的年金の被保険者数の減少や平均余命の伸びを反映し、賃金・物価に応じた年金額の伸びを一定期間抑える『マクロ経済スライド』が導入されました。

これは高齢者の年金を一律に削減する単純な仕組みではありません。経済・人口の変化に応じて将来の給付水準を調整し、現役世代と将来世代の負担が過重にならないよう年金財政の均衡を図る仕組みです。一方で、どこまで給付水準を維持するか、保険料や税をどこまで負担するかという世代間・世代内の分配問題は残りました。

高齢化は医療保険にも大きな影響を与えました。高齢になるほど一人あたり医療費が高くなる傾向がある一方、退職後は被用者保険から国民健康保険へ移る人が多く、保険者によって高齢者医療費の負担に偏りが生じていました。

2006年の医療制度改革を受け、2008年4月に後期高齢者医療制度が始まりました。原則として75歳以上を独立した医療保険の被保険者とし、都道府県単位の後期高齢者医療広域連合が運営します。費用は、高齢者本人が納める保険料、公費、現役世代の医療保険からの支援金を組み合わせて支える仕組みとされました。

制度は高齢者医療費の負担関係を明確にし、保険者間の財政調整を行う狙いを持ちましたが、75歳という年齢で制度を分けることや、保険料負担・徴収方法などをめぐって強い議論も起こりました。高齢者といっても、所得、健康状態、就業状況、家族構成は大きく異なるため、一律の生活像を前提に制度を評価することはできません。

介護・年金・医療の改革には共通点があります。高齢者人口が増え、現役世代人口が減るなかで、必要なサービスを維持しながら、保険料・税・利用者負担・給付の組み合わせを持続可能にすることが課題になった点です。

しかし、『現役世代が負担し、高齢者が受益する』という二分法だけでは実態を捉えられません。高齢者も介護保険料・医療保険料・税を負担し、所得や資産には大きな差があります。現役世代も親の介護を支える家族であり、自らが病気や障害になれば医療・介護制度を利用し、将来は年金を受給します。

そのため平成期の社会保障改革は、世代間の支え合いだけでなく、所得の違いや健康状態を含む世代内の公平、家族と社会の役割分担、必要なサービスへのアクセスをどう設計するかという問題でもありました。消費税を含む税財源と社会保障全体の一体改革は、のちのTopicで扱います。